Anno III

Numero I

Gennaio - Marzo 1999

La medicina secondo Ippocrate

Davide Arecco

Dottore in filosofia e storico delle idee (Novi Ligure)

Una nuova e recente traduzione della Antica medicina di Ippocrate, a cura di Mario Vegetti, e la ristampa di un classico quale Il coltello e lo stilo, sempre di Vegetti, hanno riportato l'attenzione sui corpora di testi ippocratico e galenico. Trattasi di una attenzione che non rivela ormai più solo l'interesse qualificato di specialisti del settore e di storici della scienza, ma anche di comuni lettori o spesso di semplici curiosi desiderosi di comprendere meglio una realtà per certi versi mitica che trova nella sua lontana collocazione temporale un ulteriore motivo di fascino. Si tratta in fondo di un fenomeno più che comprensibile, ora che sono ormai molti i gradini saliti dai secoli lungo la scala del tempo, oltretutto vivendo noi in un'epoca così marcatamente segnata dalle dispute e discussioni intorno alla bioetica e al suo complesso e sfaccettato universo.

Una decina di anni fa circa, un primo tentativo di indagine e analisi sistematica della sfera medica nel mondo classico era stato compiuto da Antie Krug nelle pagine di un testo che rimane sotto molti aspetti fondamentale ancora oggi. Li Ippocrate e Galeno erano i due protagonisti principali portati sulla scena, intorno a loro ruotava tutto un vasto e variegato mondo capace a sua volta di mettere in comunicazione altri e diversi ambiti del sapere e della ricerca, da quello scientifico a quello letterario, da quello mitico a quello religioso, in un quadro di insieme dalle mille sfumature che giocavano a rincorrersi vicendevolmente per costituire una gamma di significati il più possibile unitaria.

Lungo le pieghe di un percorso che lo portava dalla contemplazione della tradizione omerica all'indagine della weltanschauung ellenistica, Krug posava gli occhi sul metodo ippocratico in seguito ripreso e rinnovato da Galeno. Mentre in Ippocrate riscontriamo una vera storia dell'arte medica, Galeno utilizza criteri epistemologici differenti, rivolgendosi alla prassi medica come disciplina dimostrativa che costituisce poi il contenuto dei suoi scritti.

Nella Grecia classica come in tutto il mondo antico le ferite da arma da taglio ponevano luce diretta sugli organi interni del corpo umano, sino alla determinazione - in tal modo - dei primi principi di chirurgia militare o castrense. Nella cultura antica lo studio degli animali morti era poi il riferimento principale. Pensiamo alle pratiche sacrificali o alla divinazione rituale per mezzo dell'esame delle viscere degli animali, tecnica che nell'Etruria e nel Lazio avrebbe portato il nome glorioso di ars aruspicina. Evidenti sono i richiami ed i significati di carattere e natura religiosa e sacrale, cui lo spazio del logos e della parola veniva ricondotto, secondo le aspirazioni di un uomo che - presocraticamente - viveva o cercava di vivere nell'unità. Era questo, anche e soprattutto questo, il significato riposto della parola arché, e dell'universo onnicomprensivo di senso - il logos - al quale tale termine metteva capo. La medicina era anche medicina dell'anima. Nous e iatria l'uno di fronte all'altra, astri che si fissano con gli occhi del cielo cercando di parlare il linguaggio della terra. Nous e iatria come Arturo e l'Orsa sua madre nella volta celeste.

Ippocrate nacque a Cos intorno al 460 e morì a Larissa intorno 377 a.C. Nel corso dei suoi viaggi ebbe modo di visitare Atene, Taso in Tessaglia e, fuori dalla Grecia, l'Egitto, la Libia, la Scizia. Il Corpus di scritti a lui attribuito consta di circa sessanta opere in tutto. Il Corpus come insieme di parti differenti era già presente nel Medioevo sotto forma di corpora minora raggruppati per contenuto e temi. I testi che la leggenda ippocratica (Edelstein) attribuisce a tale medico vissuto nella seconda metà del V secolo sono il risultato di una attività pratica e di riflessione svolta dalla fine del IV al III secolo. La quaestio, veramente vexata, appare per molti versi analoga a quella omerica. Degli scritti riuniti nel Corpus solo una parte sono realmente attribuibili alla scuola di Cos, e alcuni soltanto direttamente ad Ippocrate. Nel Corpus va visto il risultato di un processo di riordino, presentando ciascuna delle opere un insieme di argomenti e di contenuti ben definiti, che gli storici della medicina distinguono usualmente in una tripartizione che si esplicita nei casi clinici (il più ricco dei tre blocchi, costituito dalla trattazione di epidemie, malattie, ginecologia, ortopedia...), nelle opere anatomo-fisiologiche (sul cuore, la percezione sensoriale...) e quelle di carattere metodologico circa la storia della medicina stessa, i suoi caratteri e la sua giustificazione epistemologica come scienza.

La prima delle tre sezioni è un insieme di cartelle dedicate ad un grande numero di sintomi e stati patologici con tutto un ricco apparato di dati anche somatici sul paziente e con una definizione ed un inquadramento concettuale della sintomatologia inevitabilmente ed ovviamente diverso dagli schemi odierni di rappresentazione. I casi clinici costituiscono un insieme di materiali che consentono e rendono legittimo lo studio teorico ed applicato della malattia, la quale si va autonomizzando rispetto ad altri stati patologici.

Il linguaggio del Corpus Hippocraticum non è descrittivo, ma ellittico e piuttosto serrato, non è per nulla concepito per il pubblico e la divulgazione, mirando semmai a costituire categorie di rappresentazione mentale per organizzare ed interpretare i dati empirici raccolti. Importante è nella medicina ippocratica il ruolo svolto dall'esperienza, che, insieme con la teoria degli umori vitali, arriva a costituire la vera prassi dell'esperienza medica greca. Spesso quest'ultima si confronta - o perlomeno cerca di farlo, nei limiti del quadro storico e geografico di appartenenza - anche con quella di altri medici, come testimoniato dalle epigrafi sulle loro tombe e dai monumenti di medici dell'età arcaica. Il ritrovamento archeologico su palesa quindi anche come strumento per la definizione dello studio paleopatologico, in un incontro fra tradizione storica e albori del pensiero scientifico. Tali fonti ci prospettano una professione che passa di padre in figlio, come riflette la leggenda mitica di Asclepio e dei suoi due figli Macaone e Podalirio, riferita anche da Omero. Pur nella rivalità congenita, abbiamo anche scambi culturali fra le scuole di Cnido e di Cos, in particolare nel momento in cui si afferma l'uso della scrittura.

Diversamente da quella egiziana e assiro-babilonese, il carattere ed insieme il tratto forse più distintivo della medicina greca è la delicatezza, da intendersi nel duplice significato di rispetto per il dolore del malato e per l'individualità stessa della malattia. Quanto è da rimarcare, è come sia difficile distinguere linguaggio medico da linguaggio filosofico. Con la trasmissione per via scritta il libro viaggia come il medico, si fa itinerante.

Va poi considerato anche l'adattamento locale di strumenti provenienti da altri luoghi, in una individuazione del significato dello strumento medico da vedersi nel suo uso e nella sua finalità pratica. A livello generale, la ritualità e il formulario di natura magica continuano a convivere con la medicina. Cronologicamente, quando con Ippocrate si definisce la medicina come scienza, come téchne, inizia a diffondersi anche la medicina templare o esoterica, intesa come pratica terapeutica da celebrarsi all'interno del sancta sanctorum, troppo comunemente ed erroneamente ritenuta antitetica a quella razionale. I confini, se e quando vi sono, restano assai labili. L'empirismo che muove ed ispira i rituali magici pare spesso essere fuso e confuso con la scienza medica, le intersezioni talora continue e comunque reciproche. Alla medicina esoterica spetta il merito di aver per prima proposto l'enunciazione o addirittura la tematizzazione esplicita dell'assurdo in seno alla scienza medica in generale.

Come nel caso dell'astronomia greca e pre-greca, anche per quanto riguarda la medicina, là dove la razionalità non riesce a fornire le spiegazioni richieste inizia la divinità inizia a ritagliarsi il suo spazio. Il ricorso ad essa, nel metodo della medicina asclepiadea - una medicina del corpo come dell'anima - era quello del sonno e del sogno, entrambi intesi come aiuto a curarsi. Nel secondo dei due il protagonista è lo stesso Asclepio, che informa il malato circa le sue future condizioni di guarigione. Il malato viene isolato all'interno dello spazio sacro del tempio, ritualmente circoscritto, e sottoposto ad un trattamento sintomatologico e patologico di tipo psicosomatico, sempre in considerazione dei modi delle malattie inorganiche e delle reazioni del singolo ad esse. Spesso non è assente un ricorso a soluzioni estreme per verificare le risposte, un ricorso perlopiù prettamente inconsapevole e autogiustificantesi.

Nella medicina templare si conosce la malattia, si cerca di conoscerla, non per determinare le diete alimentari appropriate - essenziali semmai per la medicina della scuola, come quella ippocratica quale emerge dal trattato Le arie, le acque, i luoghi. Il medico greco pensa, quello egiziano agisce. Il medico ippocratico cerca di isolare le cause della malattia, studia l'area geografica ed i caratteri interni ed esterni del singolo individuo per cercare di estendere il discorso al resto della comunità in maniera funzionale. Gli interessi tra i due sono profondamente differenti, e per la diffusione delle malattie - come la talassemia in Egitto - e per gli stessi orientamenti mentali.

In ogni caso, per mentalità costitutiva il medico greco come Ippocrate non teme né rifiuta i confronti - pensiamo alle testimonianze di Erodoto e di Ecateo -, il suo genio risiede nel costruire un raffinato edificio teorico cui rapportare le conoscenze acquisite e che si vanno acquisendo. La grandezza del genio medico e filosofico greco sta nella capacità di astrarre.

Alla attività prognostica della Pizia si rifaceva il singolo individuo, non il medico ippocratico. La sanità di cui la Pizia appariva manifestazione apollinea era di tipo esclusivamente mentale. Le sue risposte per l'ottenimento della salus esulavano dalla sfera della mera fisicità per situarsi meta-fisicamente nella linea di silenzio costituita dall'oltre. La prescrizione medica concreta abitava in effetti un'altra dimora. Se l'oracolo possedeva una effettiva capacità prognostica, al pari in questo della medicina, la divinazione che era insieme la sua cifra ed il suo valore non poteva che essere altra rispetto alla realtà della prognosi medica. Nella divinazione era scritta strumentalmente la parola attraverso la quale si manifestava Apollo, il reggitore del carro del Sole e dell'equilibrio del mondo.

I casi clinici non compaiono nel secondo blocco del Corpus, dedicato alla disposizione delle ossa nello scheletro umano partendo dalla testa ed arrivando ai piedi, secondo una linea di impostazione che si confermerà ancora sino all'epoca di Vesalio. L'oggetto di trattazione di tale parte del Corpus era già nell'antichità quella maggiormente sottoposta a critiche. Aristotele lamentava la scarsità di dissezioni, attribuibili forse solo ad Alcmeone - ma la fonte rimane incerta - Eratostene ed Erofilo. Le spiegazioni principali sono essenzialmente di due ordini. Verso la pratica della dissezione forte era la critica religiosa e sociale del tempo. Le conoscenze rimangono relativamente scarse anche per la mancanza di interessi precisi a conoscere l'anatomia come tale. Il vero rinnovamento in tale campo si sarebbe avuto solo con la scuola alessandrina di Galeno per poi rinascere e precisarsi con Vesalio in età moderna.

Nella medicina ippocratica non esisteva la distinzione fra arterie e vene, e conseguentemente fra sangue venoso e sangue arterioso. Il contatto con il mondo esterno avveniva tramite percezione. L'ambiente era così il dato fondamentale per i Greci, non la localizzazione della malattia. La medicina era studio ed interpretazione anche dell'uomo. Un superamento della tradizione presocratica si avrà con l'indagine del mondo organico operata dalla biologia di Aristotele, utile anche per la definizione degli argomenti da trattare.

Le opere ippocratiche di carattere anatomo-fisiologico circa la cura e la percezione rimangono in sostanza relativamente poco numerose, concentrate in modo particolare sulla parte solida delle argomentazioni. La lettura del Male sacro appare in tal sensi indicativa. Il trattato ippocratico sul cuore si apre con citazioni dal Timeo di Platone per poi presentare una serie di analisi che pare appartenere ai tre secoli successivi, il che costituisce per i filologi e gli storici della medicina un annoso problema vivo ancor oggi. In questa sede non è importante ripercorrerlo, quanto piuttosto fissare nella memoria come la conoscenza quanto tale non interessasse e come si badasse quasi esclusivamente a non sbagliare terapia, pur nell'ambito di quella ammirevole capacità di astrazione dal dato empirico già menzionata.

Il terzo gruppo delle opere ippocratiche comprende il Male sacro, la Antica medicina ed una parte delle Epidemie. Nella Antica medicina è presente un attacco esplicito e manifesto nei confronti dei Cnidi, i quali consideravano i segni della malattia in termini differenti dai criteri medici della scuola di Cos. Contro di loro, il medico ippocratico intende dare un senso alla malattia e alla terapia, confrontandosi con il malato individualmente, nella migliore maniera possibile.

La Antica medicina ricostruisce nello stesso tempo anche la storia della medicina greca, assai poco aggressiva e poco spettacolare, portata a tenere conto fino all'estremo del carattere individuale del malato e della malattia. Il Male sacro è una esaltazione della medicina razionale contro quella sciamanica, ma anche - più nascostamente - una forma di diverso e superiore rispetto verso la divinità. Vi si tratta dell'epilessia, la quale era all'epoca impossibile a curarsi e quindi presto e facilmente ricondotta alla divinità. Del male sacro il medico ippocratico rivendica la natura organica, descrivendo insieme ad altri aspetti anche il percorso delle vene. Di fronte al male sacro, la soluzione e la salvezza riposavano all'interno delle mura del Tempio di Asclepio, o nel rimettersi direttamente nelle mani del dio.

La medicina greca è téchne profondamente radicata nella cultura greca, come testimoniano anche svariate fonti letterarie, dal Pluto di Aristofane in poi. Ad essa guardava tutta la medicina del bacino del Mediterraneo, con un'attenzione profonda per l'ambiente e le modifiche esterne, nonché per la capacità del singolo individuo di adattarsi alla terapia. Il Corpus Hippocraticum vuole anche rappresentare il supporto teorico della medicina, soprattutto quando dalla conoscenza di tipo anatomico - l'anatomia in sé è diversamente considerata né è vista come una pratica a sé stante - si passa alla conoscenza di natura fisiologica, anche se di una fisiologia piuttosto elementare. Sarà la scienza naturale di Aristotele a fornire maggiori sviluppi ed informazioni. Qui qualsiasi fisiologia del corpo umano è vista come un percorso. Lo stesso rapporto aria/corpo umano è un percorso, al pari della stessa emotività e del suo cammino. Le funzioni fondamentali precisate dalla biologia aristotelica saranno nutrizione e respirazione (in particolare), sensazione e riproduzione (secondariamente).

L'idea generale di Ippocrate è quella di legare l'essere umano al mondo animale, anche storicamente. Il passaggio, che si avverte nel Corpus, dalla vita ferina a quella civile diviene attraverso la riflessione sulla vita stessa. Il regime interno dell'uomo si stabilisce secondo l'anatomia animale. Quest'ultima è considerata una rappresentazione in piccolo del corpo umano e da essa si parte per studiare analogicamente la ricostruzione di esso. Non si può ancora parlare però di anatomia comparata. Essa sarà uno dei grandi prodotti del genio di Leonardo.

In Ippocrate la respirazione viene riconosciuta come un evento legato ai polmoni, ma anche ai pori della pelle - la vera funzione non sarà capita per molto tempo -, la respirazione è vista in rapporto al calore del corpo. E' lo stesso calore interno a suggerire l'idea di cozione. Ogni trasformazione avviene sempre e solo da uno stato di freddo a uno di caldo. Sono i presupposti per la definizione della teoria degli umori. Per Ippocrate la causa della malattia risiede nella discrasia umorale, in una sorta di cattivo equilibrio degli umori secreti dai differenti organi presenti nel corpo. Successivamente ad Ippocrate gli umori diverranno quattro. Il numero complessivo in ogni caso varia nel tempo, da quattro a dieci. Quattro sono sangue, flegma, bile nera, bile gialla. Sarà Galeno a risistemare nel II secolo dell'era volgare la teoria umorale ippocratica, sempre e comunque nel rispetto del fondamento della dottrina, tutto incentrata sul principio dell'armonia corporis.

Comunque, vari sono i percorsi, risalenti all'influsso della divinità sugli umori presenti nel corpo, varie le diastasi. La patologia è vista come alterazione della quantità di umori. Lo stato patologico determina il disequilibrio di tutte le funzioni principali, dalla secrezione stessa alla respirazione come all'aspetto generale dell'individuo in stato di salute (calore, equilibrio sia fisico che mentale...). L'equilibrio stesso è salute, mentre il disequilibrio è la patologia. Ippocrate riconosce la malattia come manifestazione esterna della discrasia umorale. Per parlare di malattia in relazione agli organi dovranno passare ancora circa millecinquecento anni.

Ippocrate mira con la sua medicina a comprendere quale degli umori fondamentali va nella direzione per così dire sbagliata oppure quali sono i termini di tale rapporto di sproporzione. La casistica è infinita, il medico stesso cerca di comprendere la malattia solo per via individuale.

I quattro principi fondamentali di Ippocrate sono i medesimi di Aristotele: caldo, freddo, secco e umido. La teoria degli umori è, in fondo, abbastanza semplice in sé, mentre molto più raffinate sono le conoscenze del medico. Per Ippocrate lo strumentario con cui intervenire è quello delineato dalla sua medicina, ossia modificare l'ambiente o controllarlo; dove vi è eccesso di caldo riportare il freddo, e viceversa - e così per gli altri casi in esame. Si ragiona sempre in funzione dei quattro elementi che precisano e determinano i quattro umori.

Al tempo di Ippocrate esisteva tutta una farmacopea fondata sul ricorso alle piante e anche sull'incisione chirurgica delle vene, in base ad un apparato che diverrà e rimarrà classico. Il medico ippocratico tende ad intervenire soprattutto tramite modificazioni di tipo ambientale e climatico in senso stretto, in aggiunta tramite il regime alimentare, altrimenti ancora attraverso la devastazione chirurgica, la quale rappresenta l'ultimo e meno auspicato stadio riparatore alla malattia. Un passo oltre e ci si ritrova direttamente nel dominio sacro della medicina templare di Asclepio. A tale proposito una precisazione di non indifferente portata. La dieta alimentare, il regime, i bagni, una farmacopea di tipo fisico erano presenti ed usati anche dai medici templari. La razionalità ippocratica viene rivendicata proprio contro i Cnidi. Nelle scuole anche successive ad Ippocrate, la malattia e non il malato diventa il soggetto.

Il tentativo di costruire su base teorica una medicina razionale è l'aspetto più originale e rilevante del Corpus. Per Ippocrate è la medicina la giusta téchne. Il modo di operare e di intervenire ha un suo preciso fondamento. Quella di Ippocrate non è vera ricerca biologica, non esiste in lui la dissezione anatomica, domina ancora l'immagine cosmica dell'uomo e la concezione della medicina come forma di sapere unitario ed universale. Galeno innesterà l'anatomia nel corpo della medicina ippocratica, fissando limiti ancora più forti e definiti e trasformando la malattia in patologia organica.

In età medievale, con le traduzioni di Burgundio da Pisa e l'attività della Scuola Salernitana, il nome di Ippocrate sarà una delle auctoritates indiscusse - anche se non la preminente - in tema di cultura medica, accanto a Galeno, Avicenna, Costantino Africano, Rhazes e Isaac, questi ultimi due in seguito rimossi a causa della loro appartenenza a una cultura e una tradizione diversa da quella cristiana e ad essa contrapposta. Il nome di Ippocrate risalta nella Bolla di Papa Clemente sulla definizione dei testi ufficiali della facoltà di medicina. Federico II (1194-1250), aperto a differenti culture ed interessi scientifici nel fissare limiti e mezzi della ricerca medica, lo considera guida indiscussa negli studi di scienze naturali. Nella scienza medica medievale di ippocratico vi è soprattutto il debito della pratica verso l'apparato teorico e una formazione di tipo filosofico cui non si intende fare a meno.

Relegato ad un ruolo maggiormente subordinato nella cultura araba, l'Ippocrate della cultura medievale latina è un Ippocrate fortemente retoricizzato. La sua medicina viene trattata quasi alla stregua di una disciplina umanistica, al pari della musica. Nella teorizzazione e nella costruzione della medicina medievale, Ippocrate - con Galeno, il quale presenta a sua vantaggio un innegabile spirito di sistema nel collegare le componenti della teoria in una struttura unitaria - assurge al ruolo di autore classico, così onnipresente da rallentare persino il percorso della stessa medicina. Tale mentalità muterà solo alla fine del XVI secolo, con gli studi di anatomia di Andrea Vesalio (1514-1564) e la comparsa dei trattati di chirurgia.

Sul piano della biologia come della prassi medica, l'influenza del filone tradizionale ippocratico tornerà a farsi sentire più autenticamente in età moderna, anche e soprattutto sulla scia del recupero umanistico della tradizione classica, greca e latina. Convinti sostenitori del metodi ippocratico saranno Nicolò Leoniceno (1428-1524), medico e umanista, professore a Ferrara assai celebre per le polemiche sulla Naturalis Historia di Plinio, il quale era solito attribuire la propria longevità alle norme dietetiche e igieniche di Ippocrate. Al nome di Leoniceno va aggiunto quello di Giovanni Battista da Monte (1498-1551), docente a Padova e tenace sostenitore dell'empirismo ippocratico nella formazione del medico, tanto da iniziare l'uso di insegnare la clinica al letto stesso dei pazienti nell'ospedale di San Francesco.

A tale considerazione ne va aggiunta un'altra di carattere prettamente storico. La sunnominata prassi medica ippocratica pone in gioco in età moderna l'uso di profumi e fumi sacri durante le pestilenze per tenere lontani i miasmi, malgrado spesso non fosse poi possibile identificare con chiarezza se si trattasse veramente di peste oppure di tifo, vaiolo o altro. Questo perché la peste non lasciava tracce sul sistema osseo, a differenza dell'artrite o della denutrizione legata alle carestie. Resta difficile ancor oggi fornire luna analisi esatta. Nel caso della peste di Londra, ritratta nella celebre descrizione di Defoe, le autorità non intendevano neppure riconoscere che si trattava di peste. Le notizie stesse erano in parte travisate, in parte date con molta cautela. Uniche soluzioni erano la fuga o l'isolamento - il che significava di fatto la condanna del gruppo familiare o del singolo in questione. Restavano i frati soltanto ad occuparsi dei malati per ragioni caritative o per necessità. Ben poco poteva fare la filosofia ippocratica dei remedia, tanto più che essa parlava il linguaggio della vis medicatrix naturae e delle condizioni da crearsi per agevolarne l'azione.

La medicina ippocratica esiste ancora oggi in chi non crede nell'odierna medicina scientifica e vuole attenersi unicamente a quanto la natura offre all'uomo. Il desiderio di lasciare che sia quest'ultima a riportare ordine - l'arché di cui prima - dove regnano squilibrio e discrasia si sposa spesso con una scelta di tipo religioso, legata alla visione del cosmo ed a richiami dal sapore mitologico.

Rispetto alla medicina ippocratica, la medicina popolare è tutt'altra cosa ancora, non cercando le cause in Dio ma in natura, confrontandosi spesso con le soluzioni offerte da una erboristeria che al tempo di Ippocrate non esisteva ancora. La tradizione dell'erboristeria, nata e sviluppatasi prima per via orale ed empirica e poi scritta, si affermerà solo con i grandi erbari realizzati dai botanici per i medici.

Di Ippocrate colpisce il lettore e lo studioso di oggi soprattutto l'ancora splendido e per certi versi lirico ed implorante Giuramento del medico. Scritto in realtà successivo, resosi necessario quando la medicina arriva a presentarsi come una disciplina a sé stante nel quadro delle scienze e delle pratiche umane, il Giuramento costituisce la prima testimonianza storica di deontologia professionale, in cui la dimensione etica è strettamente unita alla trattazione medica, l'esigenza fondazionale all'impegno morale che Ippocrate - o chi per lui - chiede di non dimenticare. Tale imperativo entra legittimamente a far parte del quadro generale di interessi proprio del nostro medico, quadro a sua volta pienamente conforme al pensiero greco del V secolo a.C. in quanto a tecniche e metodo scientifico.

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