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L'influenza
dell'abuso sessuale infantile nella
psicopatologia dell'adulto con particolare attenzione
alla patologia borderline e ai disturbi dell'alimentazione
Rosellina
Piterà
Medico
Chirugo, specialista in Psichiatria
Dirigente Medico di I Livello presso il Servizio
Psichiatrico - Ospedale S. Croce di Mondovì (CN)
Negli
ultimi tempi si parla molto dell'abuso sessuale infantile,
non sempre, però, si concede una eguale attenzione alle
possibili conseguenze dello stesso sulla psiche dell'adulto.
Le patologie che, più spesso, sono state messe in
correlazione con l'abuso sessuale sono risultate essere il
Disturbo di Personalità Borderline ed i Disturbi della
Condotta Alimentare. Per esigenze di sistematizzazione
nosografica e di comprensione dinamica del Disturbo di
Personalità Borderline e per l'espansione quasi epidemica,
particolarmente nel mondo occidentale, dei Disturbi della
Condotta Alimentare, si é assistito ad un fiorire degli
studi relativi a queste patologie. Il presente articolo
costituisce una rivisitazione critica della letteratura
specialistica sull'argomento, dagli anni '80 alla metà
degli anni 90. Introduzione.
L'interesse per l'influenza dell'abuso sessuale infantile
nella psicopatologia dell'adulto nasce dall'importanza che
rivestono nel determinismo o nella slatentizzazione delle
patologie psichiatriche le problematiche sessuali, la cui
origine è spesso da ricercare in traumi subiti
nell'infanzia.
Sovente è evidenziabile, alla base di un quadro depressivo,
di un severo quadro dissociativo, o di una grave alterazione
della condotta alimentare, un abuso sessuale avvenuto, per
lo più, in tempi assai lontani rispetto alla richiesta di
aiuto medico-psichiatrico o della consulenza psicologica.
Il nostro studio si è, quindi, concentrato sulla influenza
dell'abuso sessuale in due specifici disturbi: il Disturbo
di Personalità Borderline ed i Disturbi della
Alimentazione.
Abbiamo solo accennato al Disturbo Post-Traumatico da
Stress, unica entità nosografica alla quale venga
riconosciuta, tra le cause etiologiche, un abuso sessuale (DSM-III-R).
Definizione
del fenomeno.
Nel corso del nostro studio si é evidenziata sempre di più
la necessità di una corretta definizione del fenomeno, per
evitare di incorrere in dati, risultanti da vasti ed
indaginosi studi, che risultano non confrontabili con altri
per mancanza di concordanza iniziale sul fenomeno indagato.
Il Consiglio d' Europa del 1986 ha proposto la seguente
definizione degli "Abusi": "Gli atti e le
carenze che turbano gravemente il bambino, attentano alla
sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico,
intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la
trascuratezza e/o le lesioni di ordine fisico e/o psichico
e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno
cura del bambino".
L'abuso viene, quindi, considerato tale, non solo se
costituito da agiti veri e propri, ma anche da carenze di
atti che socialmente e culturalmente, si attenderebbe
venissero effettuati per garantire ai bambini un normale
sviluppo psicofisico. Segnaliamo altre definizioni tratte
dalla letteratura sull'argomento degli ultimi anni.
"Qualunque atto sessuale che includa l'esibizione dei
genitali senza contatto fisico, carezze e baci ai genitali o
penetrazione" (Ogata et al. nel 1990).
"L'attività sessuale con contatto da parte di un
perpetratore di età maggiore della vittima di 5 anni o più,
vittima che aveva un'età uguale o inferiore a 16 anni
" configura il Child Sexual Abuse, distinto dal
McClelland dal "Rape": il "rapporto sessuale
con penetrazione, non voluto, avvenuto con l'uso della forza
e in una vittima con un'età maggiore di anni 16". Più
di recente il punto relativo alla differenza d'età tra il
perpetratore e la vittima, viene sostituito dalla eventuale
presenza di una relazione di parentela tra gli stessi
soggetti. In alcuni studi, tre criteri sono stati indicati
come indispensabili per una vera e propria definizione di
abuso, in altri questi ultimi sono stati variamente
considerati: evento occorso all'età di 18 anni o prima; con
inclusione della forza fisica; con coinvolgimento di un
perpetratore di almeno 3 anni più vecchio rispetto alla
vittima e/o la prova certa di avvenuta coercizione.
Ed infine, la definizione di Welch e Fairburn (1994) di
abuso sessuale: "qualsiasi esperienza sessuale con
coinvolgimento del contatto fisico che fosse contro la
volontà, e che comprendesse l'essere toccato o l'essere
costretto a toccare l'abusatore in qualsiasi modo di tipo
sessuale compreso il sesso orale e il rapporto sessuale
completo forzato (stupro)".
Forme
cliniche. Alcune forme cliniche degli abusi vengono
considerate solo nelle classificazioni dell'abuso
all'infanzia, mentre altre trovano il loro utilizzo in studi
che si occupano di abusi, soprattutto di tipo sessuale,
coinvolgenti soggetti appartenenti a qualsiasi fascia d'età.
Appartengono alle prime, quelle evidenziate da Francesco
Montecchi nel 1994: "abuso fisico",
"psicologico", "incuria", "ipercura",
"sessuale intrafamiliare", "sessuale
extrafamiliare".
Il fenomeno dell'incesto rientra a far parte dei tipi di
abuso intrafamiliare, che rappresentano l'l1% degli abusi
totali, e che vengono differenziati in abusi sessuali
manifesti, mascherati e pseudo-abusi.
Con "abusi sessuali mascherati" si intendono tutta
una serie di manipolazioni genitali più o meno insolite, ad
esempio i frequenti lavaggi, le applicazioni di creme
medicinali, l'esecuzione di procedimenti di ispezione e/o di
esplorazione per apparenti problemi di carattere
genito-urinario o gastroenterico.
Al sottogruppo degli "pseudo-abusi" appartengono
una serie di situazioni che riflettono una profondo disagio
intrafamiliare, in cui più spesso l'abuso è avvenuto o nel
passato remoto del genitore che proietta, talvolta in modo
delirante, tale evento sui figli, oppure è avvenuto a
carico di uno dei figli che però ha solo assistito
all'abuso di uno dei fratelli o delle sorelle o, ancora, ha
assistito alle attività sessuali di genitori.
L'abuso sessuale detto "extrafamiliare", che
rappresenta il rimanente 5% degli abusi sessuali (che in
totale costituiscono il 16% degli abusi all'infanzia), nasce
anch'esso in "situazioni di trascuratezza fisica e/o
affettiva che impedisce al bambino di sviluppare la capacità
di discriminare i pericoli e lo rende predisposto ad
accettare qualunque attenzione affettiva gli venga proposta
fuori casa, compensatoria di un vuoto affettivo
intrafamiliare" (Montecchi,1991).
Conseguenze dell'abuso.
Si é osservato che l'abuso si pone all'inizio di una
cascata di eventi psichici che ha solo l'origine nel trauma,
ma che in seguito, viene a svilupparsi proprio per
difendersi dall'intolleranza del trauma. Questa intolleranza
viene solo talvolta gestita prontamente e con successo
attraverso la rimozione, mentre più spesso vengono attivati
altri meccanismi di difesa che produrranno, nell'evoluzione
del bambino abusato, diverse patologie. Il bambino quindi
non si ammala per il trauma subito, ma l'abuso è l'attivatore
di dinamiche psichiche diverse che possono poi dare vita a
svariati quadri psicopatologici (Miller,1987).
I meccanismi di difesa più frequentemente impiegati dal
bambino nelle situazioni d'abuso sono: la rimozione, la
negazione, la scissione, l'identificazione con l'aggressore
o identificazione con chi punisce, l'idealizzazione.
Non è necessario soffermarsi nella descrizione del
funzionamento della rimozione, mentre appare significativo
osservare come la negazione agisca sulla situazione
dell'abuso: i fatti vengono negati ed anche la malvagità
degli autori, i quali vengono salvati dall'attività
reattiva della idealizzazione. La percezione della malvagità
dei genitori può, talvolta, essere spostata su terzi o sul
bambino stesso, facendo così entrare in azione un altro
meccanismo difensivo: la scissione.
E' mediante la scissione che il bambino può rappresentarsi
un buon genitore separato dalla malvagità di lui, e può
autorappresentarsi mediante una parte di sé
"buona" ed una "cattiva".
L'identificazione, fisiologico meccanismo di difesa,
solitamente attivo nell'età evolutiva, assume
caratteristiche di necessità nel bambino abusato, assumendo
la connotazione che gli è consentita: diventa
identificazione con l'aggressore. Il bambino controlla la
propria angoscia relativa alla possibilità di subire nuove
aggressioni identificandosi con il genitore vissuto come
dominante. Il senso d'impotenza si trasforma in sentimento
di onnipotenza.
Mediante l'identificazione con chi punisce, il bambino
rivolge contro di sé la rabbia che non può manifestare
contro il proprio aggressore, per timore di ritorsioni,
superando in tal modo il senso di colpa per il proprio
desiderio di manifestare la propria rabbia e,
contemporaneamente, vanificando il proprio timore di perdere
l'appoggio affettivo dei genitori (Montecchi, 1994).
Nel bambino abusato sessualmente, il senso di colpa che
insorge sembra essere in relazione diretta con l'educazione
ricevuta e con l'ambiente a cui appartiene. Vittime di abusi
sessuali viventi in ambienti scarsamente controllanti,
presentano un sentimento di colpa minimo, e sono in grado di
esprimere una forte carica aggressiva nei confronti degli
adulti; al contrario vittime cresciute in ambienti
iperprotettivi e controllanti manifestano un intenso senso
di colpa ed una minima aggressività (Mathis, 1957).
Dal punto di vista sintomatologico possono, eventualmente,
presentare un quadro tipo Disturbo Post-Traumatico da stress
caratterizzato da stati d'ansia, sogni e ricordi angosciosi
del trauma, sensazioni di rivivere l'evento, sensazione di
malessere e comportamenti di evitamento di situazioni che
ricordano il trauma, distacco dagli altri, riduzione della
capacità affettiva, "paralisi" delle reazioni
emozionali, insonnia, scoppi di collera, ipervigilanza,
reazioni d'allarme.
La gravità sintomatologica è minore in quei soggetti che
hanno subito violenze sessuali nell'epoca di latenza e che
avevano una migliore funzionalità ed un migliore
adattamento psicosociale prima del trauma, rispetto a coloro
che hanno subito abusi nell'età prescolare o nel periodo
prepubertario e che avevano preesistenti disturbi
psicopatologici e personologici (Friedmann).
Talvolta, nel caso dell'abuso sessuale, si assiste
all'esordio psicopatologico dopo molti anni dal trauma, in
coincidenza di eventi emotivamente correlabili allo stesso,
come ad esempio la coercizione, da parte dei familiari, a
contrarre matrimonio con individui non graditi.
Correlazione tra l'abuso sessuale infantile e il Disturbo
Borderline di Personalità.
Nell'adulto, molte sequele a lungo termine dell'abuso
sessuale infantile hanno caratteristiche cliniche simili a
quelle del Disturbo di Personalità Borderline: la scarsa
autostima, l'autoaccusa, la depressione, la mancanza di
fiducia nelle relazioni interpersonali, il comportamento
autodistruttivo, lo scarso controllo dell'impulso, il
comportamento suicida, l'abuso di sostanze e i problemi
sessuali.
Freud non impiegò mai il termine "personalità
psicopatica" per indicare i soggetti con tali
caratteristiche cliniche, ma definì la situazione clinica
così caratterizzata come una deviazione dovuta ad una
fissazione della libido a stadi pregenitali dello sviluppo
(stadio orale o anale, precoce o tardivo); ritenne, inoltre,
che tutta la psicologia dell'adulto traesse origine dalle
difficoltà avute durante lo sviluppo infantile, in
particolare durante lo sviluppo della sessualità.
Se è vero, come Freud ha proposto, che alla base dei
disturbi psicologici dell'adulto c'è una alterazione dello
sviluppo psicosessuale, verosimilmente possiamo aspettarci
gravi disturbi psicologici nella vita adulta dei soggetti
abusati nell'infanzia.
Le pulsioni rimosse, sessuali o aggressive, possono dare
origine ai sintomi psicologici, mentre le modalità con le
quali è vissuta la situazione edipica, tappa fondamentale
dello sviluppo psicosessuale, determinano l'organizzazione
della struttura di personalità. Gravi alterazioni di
quest'ultima é quello che si evidenzia nei soggetti che
hanno subito un abuso da parte di una delle figure
genitoriali.
Secondo Masterson (1981) e Rinsley (1982) il Disturbo di
Personalità Borderline avrebbe origine nel secondo-terzo
anno di vita del bambino, nella fase di
"separazione-individuazione" postulata dalla
Mahler nel 1975, quando lo stesso si trova alle prese con
"l'angoscia di separazione".
Masterson quindi, utilizzando per gli adolescenti la teoria
evolutiva che la Mahler aveva proposto per il bambino,
presentò una teoria etiopatogenetica del Disturbo
Borderline basata su una "triade borderline", in
cui il ruolo dei genitori diventava fondamentale. La
"triade borderline" consisteva in una
"difficoltà nella separazione-individuazione" che
avrebbe portato ad una "depressione abbandonica",
la quale avrebbe determinato l'attivarsi di difese primitive
simili a quelle descritte da Kernberg (scissione
soprattutto, ma anche negazione, identificazione proiettiva,
onnipotenza, svalutazione, idealizzazione primitiva). Tali
meccanismi difensivi caratteristici della personalità
borderline sono quelli più frequentemente utilizzati dai
bambini nelle situazioni d'abuso.
Grazie al sistema multiassiale del DSM-III-R, è stato
possibile evidenziare in modo più sistematico la comorbidità
con il Disturbo di Personalità Borderline di altri Disturbi
in asse I, quindi è stato possibile rinvenire la presenza,
nella personalità borderline, di disturbi affettivi,
d'ansia, da abuso di sostanze e dell'alimentazione (Fyer e
Frances, 1988).
Correlazione tra l'abuso sessuale infantile e i Disturbi
Alimentari.
L'anoressia ed il vomito, tra le possibili manifestazioni di
disturbi della fase orale dello sviluppo, già da Freud
indicate nel 1905, nei "Tre saggi sulla sessualità",
sono state messe recentemente in correlazione con il trauma
sessuale avvenuto nell'infanzia.
Oltre ai disturbi legati specificatamente all'alimentazione,
nelle sequele dell'abuso sessuale infantile, troviamo i
disturbi di tipo depressivo, le fobie ed i comportamenti di
evitamento legati alla sessualità nonché l'abuso di
sostanze psicoattive.
I nessi casuali tra l'abuso sessuale e la psicopatologia di
tipo alimentare sono sicuramente complessi. Secondo Slade
(1988) sembrano rilevanti nei soggetti abusati, ai fini
dello sviluppo e del mantenimento della psicopatologia
alimentare, soprattutto la scarsa autostima, il senso di
colpa, l'autoaccusa ed il cattivo "funzionamento
familiare".
La scarsa autostima ha un impatto variabile nell'infanzia,
mentre pare che acquisti una certa rilevanza nella vita
adulta, confermando il legame tra l'abuso sessuale e la
psicopatologia alimentare.
Diversi autori hanno rilevato come il senso di colpa e l'autoaccusa
aumentino di intensità con il trascorrere degli anni e con
la maggior consapevolezza dell'aver infranto tabù sociali
di grande rilevanza.
Ci sono studi che hanno messo in evidenza che le famiglie
d'origine dei soggetti sessualmente abusati non sono
famiglie di tipo "nucleare" (Bentovim &
Boston, 1988). Sono famiglie estremamente disgregate
all'interno, in cui si ritrovano alti livelli di stress, a
causa di conflitti intra ed interpersonali e di
problematiche economiche e sociali.
Secondo Smolak et al. (1990), una buona interpretazione del
funzionamento familiare potrebbe spiegare gran parte della
varianza tra gli abusi sessuali infantili e le alterazioni
degli atteggiamenti alimentari nella età adulta.
Anche per Bruch (1988) il nucleo della sindrome anoressica
consisterebbe in una "estrema fragilità
dell'autostima, associata ad una paralizzante sensazione di
inefficienza". Tale sensazione sarebbe connessa, per lo
più, all'incapacità di riconoscere come propri gli stimoli
semplici provenienti dal corpo ed in seguito anche le
esigenze sessuali più evolute: parrebbe essere, dunque,
"l'unico compromesso possibile dello sviluppo
deficitario della personalità".
Santoanastaso e Pantano avvicinando i Disturbi Alimentari ai
disturbi dell'adolescenza, ritengono che "l'anoressia e
la bulimia hanno dell'adolescenza il rigore dell'ideale
dell'io, la fragilità narcisistica, il conflitto
fondamentale tra dipendenza ed autonomia, il rifiuto dei
movimenti pulsionali, la difficoltà a fronteggiarli".
Come i bambini abusati che, per "non essere stati in
grado di resistere fisicamente all'abuso", provano
intensi sentimenti di colpa e di autoaccusa, così la
bulimica, avvertendo un'intensa sofferenza per gli episodi
bulimici vissuti come uno "scacco del tentativo di
controllo degli impulsi e delle dimensioni del corpo",
reagisce alla sconfitta della volontà con colpa e
vergogna" (Santoanastaso e Pantano, 1992).
Nella patologia bulimica, definita da Fenichel nel 1934 una
tossicomania alimentare, come nella sintomatologia a lungo
termine dell'abuso sessuale, non si riscontra solo una
alterata capacità di controllo degli impulsi di tipo
alimentare, ma anche di quelli di tipo aggressivo e
sessuale. Proprio per la carenza nel controllo degli impulsi
e per la struttura di personalità sottostante, la patologia
bulimica viene frequentemente avvicinata a quella di
pazienti con tossicodipendenza, alcolismo, comportamenti
devianti, ed è spesso fatta rientrare nella patologia degli
stati limite e/o narcisistici.
La problematica del "potere" incide nelle
dinamiche psicologiche delle famiglie in cui si registrano
abusi sessuali come in quelle dove sono frequenti i Disturbi
dell'alimentazione. Selvini Palazzoli (1981) afferma che
nelle anoressiche ci sarebbe una negazione degli stimoli
provenienti dal corpo; ed il rifiuto del cibo nelle
anoressiche sarebbe da interpretare come una lotta per il
potere, per vincere la battaglia individuale per
l'esistenza. Sulla stessa linea si trova il pensiero di
Boris (1984), secondo il quale per il soggetto anoressico la
malattia, rappresenta un'affermazione del proprio potere
sull'ambiente ed una negazione dei propri problemi di
dipendenza".
Con la negazione della propria dipendenza dagli altri e con
l'assunzione di un ruolo di potere, l'anoressica
ribalterebbe la dinamica in cui è stata inserita con
l'abuso. L'abuso, interpretabile mediante un modello di
dominio/sottomissione in cui il perpetratore domina e la
vittima è sottomessa, determinerebbe una controreazione
diversa nell'anoressica e nella bulimica: la prima vi si
opporrebbe, la seconda vi si adeguerebbe perpetuando la
vicenda, forse mediante un ampio uso della coazione a
ripetere.
Il problema del "potere" ha sicuramente
un'influenza anche dal punto di vista terapeutico. La
Selvini Palazzoli, a tale proposito, afferma che sovente i
genitori delle anoressiche costituiscono un ostacolo
all'instaurazione di una alleanza terapeutica. Le stesse
dinamiche familiari, che possono aver portato all'abuso,
possono quindi anche determinare l'evoluzione delle
conseguenze.
Revisione
critica della più recente letteratura Come abbiamo
precedentemente detto l'importanza del trauma sessuale
infantile e della sua influenza sulla psicopatologia
dell'adulto deriverebbe dal suo verificarsi nel corso dello
sviluppo psicosessuale, determinando una alterazione che
produce disturbi psicopatologici riconducibili al quadro dei
Disturbi della Condotta Alimentare o di altri disturbi.
Inoltre le modalità con cui viene vissuta la situazione
edipica, tappa fondamentale dello sviluppo psicosessuale,
influenzerebbero l'organizzazione strutturale della
personalità. Nei soggetti abusati sessualmente
nell'infanzia dai familiari o da soggetti collegati alle
figure genitoriali, si sono frequentemente rilevate
esperienze preedipiche disturbate con conseguenti influenze
negative dell'organizzazione strutturale della personalità.
L'osservazione che, sovente, i bambini abusati manifestano
un quadro clinico e presentano una organizzazione difensiva
composta da particolari meccanismi ha dato inizio ad un
intenso lavoro di ricerca teso a mettere in correlazione
l'abuso sessuale infantile con alcune patologie
psichiatriche. In "Childhood Sexual Abuse and Mental
Health in Adult Life" (1993) Mullen et al.,
evidenziarono una alta frequenza di abuso sessuale infantile
in pazienti affetti da disturbi affettivi, Disturbi
Alimentari, Disturbi di Somatizzazione, Disturbi di
Personalità Borderline, Disturbi di Personalità Multipla (
anche Ross et al. 1990,1991) e correlarono la gravità
dell'abuso alla gravità delle conseguenze psicopatologiche.
Ma l'abuso non era ritenuto un fattore causale indipendente,
in quanto connesso a fattori che portavano all'abuso, ed in
particolare alle caratteristiche dell'ambiente familiare.
Come possibile spiegazione non causale, Mullen et al. e, con
essi altri autori (Ludolph et al., 1990; Shearer et al.,
1990), proposero che l'abuso sessuale potesse essere il
principale segnale dell'esistenza di fattori di disagio più
diffusi, i quali avrebbero potuto essere essi stessi i veri
responsabili causali del fenomeno; questi fattori sarebbero
costituiti dall'intero, ma pur sempre variabile background
familiare disgregato: assenza o lontananza di uno o di
entrambi i genitori, conflittualità tra i genitori stessi,
genitori vissuti come distaccati o autoritari, periodi di
istituzionalizzazione di uno dei membri della famiglia.
Dallo studio di Mullen risultò comunque che gli abusi
sessuali che hanno influito di più sulla psicopatologia
sono stati gli abusi genitali e quelli in cui è avvenuto il
coito; e che, se un soggetto ha subito un Childhood Sexual
Abuse e presenta nel suo background familiare solo uno dei
sopracitati fattori svantaggiosi, non si troverà a gestire
un aumentato rischio psicopatologico, al contrario se
presenta più di un fattore di svantaggio, il suo rischio
psicopatologico aumenterà notevolmente.
Ludolph et al. nell'articolo "The Borderline Diagnosis
in Adolescents: Symptoms and Developmental History",
indicavano, inoltre, essere significativi per lo sviluppo
della patologia borderline, alcuni fattori di rischio
inerenti la madre, tra cui la presenza di una patologia
psichiatrica, soprattutto di tipo depressivo, le eventuali
esperienze di abuso o di perdita subite dalla madre, i suoi
periodi di separazione dalla prole; e come fattori di
rischio riguardanti il bambino: i parti prematuri, il
periodo infantile difficile, l'abuso fisico o sessuale prima
dei cinque anni di età. Fattori di rischio propri della
relazione genitori-figli venivano individuati nell'eventuale
numero di separazioni da casa in qualsiasi periodo della
vita, esperienze di perdite, espulsioni da casa, la presenza
di eventuali sostituti paterni e materni.
Nei soggetti presi in esame il Disturbo di Personalità
Borderline veniva, comunque da Ludolph et al. fortemente
correlato a problemi di relazioni con la madre, a legami
distrutti, ad esperienze preedipiche disturbate.
In un altro studio del 1992 "Physical and Sexual Abuse
Histories Among Children With Borderline Personality
Disorder" Goldman et al. hanno tentato di valutare se
una storia di abuso fisico o sessuale fosse più comune in
bambini con Disturbo di Personalità Borderline rispetto ad
altri bambini seguiti ambulatorialmente in una clinica
privata per altri disturbi.
Gli autori sono arrivati a conclusioni che confermano la
correlazione tra l'abuso avuto nell'infanzia e il Disturbo
di Personalità Borderline in età infantile -
adolescenziale, concordando con gli studi che hanno messo in
relazione l'abuso e il DPB in età adulta. Naturalmente, la
prevalenza del Disturbo di Personalità Borderline nei
bambini, è risultata inferiore rispetto alla prevalenza del
Disturbo di Personalità Borderline negli adulti, per vari
motivi tra cui la limitata rivelazione da parte dei bambini
dell'abuso per scarsa consapevolezza dello stesso o perché
obbligati a tacere a causa della minimizzazione del problema
(o la negazione) da parte della famiglia; la latenza
nell'esordio del DPB: l'abuso porterebbe secondo gli autori
al Disturbo di Personalità Borderline sia a breve che a
lungo termine, con un'inversione della prevalenza del sesso
con l'età.
Nel loro studio su "Childhood Trauma in Borderline
Personality Disorder" del 1989, Herman et al. hanno
trovato che l'81% dei soggetti borderline ha subito traumi
di vario tipo: il 71% solo di tipo fisico, il 68% solo di
tipo sessuale e il 62% è stato testimone di violenze gravi
in famiglia. Nello studio di Herman et al., la forza
dell'associazione tra il trauma infantile e il Disturbo di
Personalità Borderline fa supporre che il trauma sia un
fattore importante, ma non sufficiente da solo; viene
segnalata, inoltre, la patogenicità dello stesso per i
bambini che hanno un temperamento vulnerabile o per quelli
che sono maggiormente carenti di fattori protettivi, come le
relazioni positive con altri custodi o fratelli germani.
I soggetti con Disturbo di Personalità Borderline, nella
valutazione mediante la "Dissociative Experiences
Scale" presentavano alti livelli di sintomi
dissociativi; concordemente con quanto affermato da Spiegel
(1988), probabilmente ciò si verificava per una più
stretta correlazione con il trauma infantile che non con la
psicopatologia borderline di per sé. Come adattamento al
trauma infantile i soggetti potrebbero avere sviluppato uno
spettro di disturbi psichici, in cui "la forma
intermedia di adattamento all'abuso cronico potrebbe essere
rappresentata dal Disturbo di Personalità Multipla",
ed invece "alcune forme del Disturbo Somatoforme, il
Disturbo da Attacchi di Panico ed il Disturbo d'Ansia
potrebbero rappresentare le riesperienze somatiche
dissociate di eventi traumatici circoscritti".
Un'altra interessante ricerca sulla possibile relazione tra
abuso sessuale infantile e Disturbo Borderline di Personalità
è quella di Ogata e colleghi che, nel loro studio dal
titolo "Childhood Sexual and Physical Abuse in Adult
Patients With Borderline Personality Disorder", hanno
messo in evidenza un alto tasso di abuso sessuale nelle
pazienti borderline rispetto ai soggetti di controllo che
presentavano disturbi depressivi. I soggetti riferivano che
l'abuso sessuale era stato perpetrato dai genitori, dai
fratelli germani e da altri individui con o senza legami di
parentela. Gli autori interpretavano ciò come "un
riflesso del caos, della mancanza di protezione e di
confini, presenti nelle famiglie dei pazienti borderline".
Il 65% dei pazienti borderline del suddetto studio hanno
riferito abusi multipli, sia nel senso di abusi di vario
tipo, sia abusi perpetrati da più persone dimostrando
quanto poco le famiglie da cui provengono i soggetti
borderline proteggono i loro membri e rendendo conto degli
effetti sinergici dei diversi tipi di abuso sulla gravità o
sulla qualità della patologia borderline. E' stato
ipotizzato che alcuni dei sintomi del Disturbo di Personalità
Borderline possano "riflettere una storia di un trauma
violento ed iterativo", in accordo con la letteratura
che suggerisce che gli individui nelle situazioni suddette
possono reagire con un'intensità emotiva sproporzionata
alle situazioni o con una violenta repressione emozionale.
Secondo gli autori, sintomi dissociativi inizialmente
utilizzati come difesa al momento dell'abuso, possono poi
andare a costituire una difesa generalizzata applicabile a
qualunque situazione emotivamente coinvolgente. Gli autori
hanno altresì correlato le esperienze dissociative dei
pazienti borderline con la grave dissociazione che si rivela
nel Disturbo di Personalità Multipla, disturbo anch'esso
correlato all'abuso sessuale e/o fisico grave e precoce.
Infine, applicando modelli analitici di regressione
logistica graduale ad alcuni problemi gli autori hanno
potuto verificare che l'abuso sessuale costituisce elemento
di predizione della diagnosi di Disturbo Borderline di
Personalità.
Russ et al., nel loro studio del 1993 "Subtypes of
Self-Injurous Patients With Borderline Personality Disorder",
hanno segnalato che esistono dei sottogruppi di pazienti
borderline con un'alta frequenza di tentativi di suicidio,
di sintomi dissociativi e di impulsività, che mostrano una
certa insensibilità al dolore mentre compiono atti
autolesionistici. Questa osservazione è stata meglio
interpretata quando è stata correlata agli studi in cui si
era evidenziata una diminuzione della sensibilità al dolore
in conseguenza di una esperienza traumatica precoce.
Infatti, si è poi visto che comportamenti autolesionistici,
tentativi di suicidio e sintomi dissociativi sono stati più
spesso descritti in adulti con storia di trauma precoce.
Segnaliamo l'unico studio prospettico che abbiamo reperito
in letteratura: "Abused to Abuser: Antecedents of
Socially Deviant Behaviors" di Burgess et al.,1987. In
tale studio l'autrice tentando di individuare le variabili
attinenti al trauma che intervengono nel creare un legame
tra l'abuso sessuale infantile e lo sviluppo di
comportamenti socialmente devianti in individui giovani,
evidenziò i legami tra i comportamenti delinquenziali in età
adolescenziale, gli abusi fisici subiti e la successiva e
lunga partecipazione coatta nell'infanzia ad attività
illegali legate al sesso ed in particolare alla pornografia.
Burgess sottolineò altre conseguenze psicopatologiche, solo
indirettamente legate all'abuso fisico, in quanto suscitate
dalle reazioni, di parenti ed amici, improntate alla più
severa colpevolizzazione dei ragazzi vittime degli abusi che
portò loro ad emarginarsi e ad abbandonare le varie attività
sociali e culturali in cui erano impegnati. Al contrario, i
ragazzi che parteciparono per tempi più brevi a tali
attività e successivamente trovarono maggiore comprensione
presso il loro entourage familiare, riferirono d'aver
provato dei sintomi essenzialmente interpretabili come
"post-traumatici" e "trauma-specifici"
di tipo confusivo riguardo i vissuti legati alla loro
identità di genere.
Burgess evidenziò infine che, nel periodo delle esperienze
traumatiche, è la ripetitività legata alle esperienze di
sesso, violenza e pornografia mediante le frequenti
rappresentazioni, la ripetizione di atti prima subiti e poi
fatti subire che può determinare l'attivazione di alcuni
meccanismi difensivi propri della patologia borderline:
l'onnipotenza, la svalutazione e la dissociazione. Affinché
tali esperienze possano avere luogo, verrebbe attivato il
meccanismo del diniego, cioè la negazione della propria
vulnerabilità. Solo in seguito si attiverebbe il meccanismo
dell'identificazione con l'aggressore, attraverso il quale i
ragazzi possono percepire un iniziale sentimento di
onnipotenza, di potere sull'altro che viene quindi svalutato
ed oggettivizzato. Inevitabilmente l'ansia sopraggiunge in
queste situazioni; ai soggetti coinvolti in esse occorre,
quindi, un alto livello di dissociazione, per impedire che
sentimenti di identificazione con il soggetto aggredito o
sottomesso, sentimenti di dolore e vissuti di colpa vengano
ad emergere dopo l'ansia.
A conclusione di questa disamina sulla letteratura
riguardante le recenti ricerche sul legame tra abuso
sessuale infantile e Disturbo di Personalità Borderline
accenniamo ad uno studio di Nigg et al. i quali hanno preso
in considerazione le relazioni oggettuali, e che hanno
tentato inoltre di dare una spiegazione all'attivazione di
alcuni meccanismi difensivi propri della patologia
borderline.
Secondo molti autori, tali relazioni oggettuali, spesso
riferite a relazioni interpersonali difficili nel borderline
sono il riflesso di difficoltà presenti nel mondo
oggettuale interiore.
Nigg et al., hanno evidenziato che i pazienti suddetti hanno
un maggior numero di rappresentazioni malevole, e che queste
sono legate per lo più all'abuso sessuale che non alla
diagnosi di personalità borderline. Si è visto che questi
soggetti possono aspettarsi l'abuso e nello stesso tempo
sperare in un "protettore" benevolo (di solito la
madre). Tale desiderio può in parte spiegare la tendenza
dei soggetti borderline ad idealizzare le persone,
aspettandosi contemporaneamente che queste persone li
abbandonino.
Alcuni autori hanno indicato come rilevanti, ai fini dello
sviluppo e del mantenimento della psicopatologia alimentare,
soprattutto la scarsa autostima, il senso di colpa, l'autoaccusa
ed il cattivo funzionamento familiare.
Altri hanno considerato l'importanza di fattori psicologici
e sociali nella patogenesi dei Disturbi della Condotta
Alimentare tra cui la risposta dell'individuo alla maturità
biologica e le esigenze psicologiche e sociali dello
sviluppo sessuale (Crisp, 1980; Garfinkel 1982; Lacey e
Dolan 1988). Quindi, qualsiasi evento che turbi lo sviluppo
psicosessuale di un individuo o che lo solleciti attraverso
richieste che non può soddisfare a causa del mancato
raggiungimento della completa maturità biopsichica può
aumentare il rischio di Disturbo Alimentare.
Numerosi sono gli studi effettuati sull'argomento e molte le
ipotesi proposte. Da segnalare l'ipotesi di Calam &
Slade, secondo la quale l'abuso intrafamiliare sarebbe
associato all'Anoressia Nervosa "con basso peso
corporeo" piuttosto che alla Bulimia "con peso
normale", perché "l'auto-ridursi alla fame
potrebbe servire a punire il genitore che l'ha sfruttata
invece di proteggerla". Da tale ipotesi di ricerca ha
preso inizio lo studio del Palmer et al. Questo studio ha
messo in evidenza tassi molto alti di esperienze sessuali
negative in donne affette da disturbi dell'alimentazione:
quasi il 30% dei soggetti hanno riferito esperienze sessuali
infantili con individui molto più anziani. L'ipotesi di
partenza, non é stata però confermata, in quanto coloro i
quali hanno riferito "eventi criterio" non
presentavano correlazioni significative tra la diagnosi e la
tipologia dell'abuso, intra o extrafamiliare.
Gli autori pertanto hanno concluso indicando l'importanza
delle conseguenze dell'abuso, sull'autostima e sulla capacità
di instaurare rapporti affettivo-sessuali stabili e
duraturi, e considerando tali conseguenze come
"variabili di mediazione" per l'instaurarsi di una
vulnerabilità al successivo Disturbo Alimentare.
Waller, in "Sexual abuse as a factor in eating disorder"
(1991) e in "Sexual abuse and the severity of bulimic
symptoms" (1992) ipotizzò che l'entità della
patologia bulimica potesse essere molto più grave quando si
fosse verificata un'esperienza sessuale indesiderata. In
tale esperienza tre fattori, già individuati dal Calam
& Slade quali fattori critici per lo sviluppo di un
Disturbo Alimentare, avrebbero avuto importanza secondo
Waller, solo per quanto riguarda la gravità sintomatologica
del sottotipo del disturbo alimentare: la Bulimia senza
storia di Anoressia. E concluse che la frequenza degli
"episodi di vomito", e del "bingeing" in
modo particolare, fosse correlata alla presenza e al tipo di
abuso (intrafamiliare, con uso della forza fisica, prima del
14° anno di età). Alcuni autori hanno definito un
sottogruppo di pazienti bulimiche come portatrici di una
personalità "multi-impulsiva", considerata una
variante del Disturbo di Personalità Borderline, in cui
oltre alla bulimia è presente dipendenza da alcol e/o
sostanze stupefacenti, furti ed altri comportamenti
autodistruttivi (Lacey e Evans, 1986).
Se è vero, dunque, che l'abuso sessuale costituisce solo
uno dei fattori di rischio per i disturbi psichiatrici, e
quindi anche per i Disturbi della Condotta Alimentare, ci si
è chiesti quale può essere allora il fattore che determina
lo sviluppo della patologia alimentare. Tra questi il
McClelland e Waller nel 1993.
Il McClelland nel 1991, in "Sexual abuse, disordered
personality and eating disorders", ipotizzò che la
diversa psicopatologia, e quindi anche il quadro
maggiormente connesso all'alimentazione che consegue
all'abuso sessuale infantile, potesse avere origine da uno
sviluppo anormale della personalità.
Finora, non sono state fatte ipotesi di rilevante importanza
per interpretare i legami tra i Disturbi della Personalità,
i Disturbi Alimentari e l'abuso sessuale nell'infanzia. E'
stato proposto, comunque, che il fattore critico di
mediazione, tra i diversi quadri psicopatologici ed il
fenomeno dell'abuso, sia costituito dall'età in cui avviene
l'abuso stesso, il quale andrebbe ad incidere su una
personalità fragile, ancora non ben strutturata, con danni
molto più gravi di quelli che potenzialmente potrebbero
evidenziarsi in una personalità ben integrata, come quella
di un adulto.
Il disturbo di personalità rappresenterebbe, dunque, una
sorta di via finale comune cui porterebbero diversi fattori
dello sviluppo tra cui anche l'abuso sessuale infantile.
Waller, in "Sexual abuse and Eating disorders.
Borderline Personality Disorder as a Mediating Factor?"
(1993), arrivò alla conclusione che sia l'abuso sessuale
sia la diagnosi di Disturbo di Personalità Borderline
sianocollegate all'entità dei sintomi bulimici,
probabilmente facendo riferimento al mancato controllo degli
impulsi che può portare all'ingestione compulsiva di grandi
quantità di cibo ed alla gravità del "bingeing"
che è parso essere strettamente correlato ad alcuni aspetti
dell'abuso sessuale riferito. Quindi l'abuso sessuale
provocherebbe i disturbi bulimici, il Disturbo di Personalità
sarebbe uno dei fattori di mediazione in questa relazione:
gli altri legami devono ancora essere rivelati, ma
andrebbero ricercati tra le conseguenze specifiche
dell'abuso sessuale come ad esempio le convinzioni
auto-denigratorie.
Molto interessante e di alta qualità critica, soprattutto
per quanto riguarda gli aspetti metodologici, é apparso lo
studio di Pope e di Hudson del 1992 dal titolo: "Is
Childhood Sexual Abuse a Risk Factor for Bulimia
Nervosa?". Gli autori dopo aver verificato che non
erano stati fatti studi di tipo prospettico sull'argomento,
hanno prospettato la necessità che questi venissero
effettuati in futuro, eventualmente non considerando
solamente gli aspetti fino ad allora indagati, ma anche
altre potenziali cause di bulimia nervosa, ed hanno
analizzato alcuni degli studi di tipo retrospettivo tra
quelli a disposizione.
I primi ad essere analizzati sono stati quelli
"verificati", cioè quelli in cui si tentava di
determinare la prevalenza dell'abuso sessuale in gruppi di
pazienti affette da bulimia e in gruppi di controllo;
successivamente gli autori hanno considerato gli studi
verificabili, cioè quelli in cui si valutava la prevalenza
dell'abuso sessuale in campioni di 10 o più bulimici;
infine hanno preso in esame gli studi di popolazione cioè i
tentativi di valutazione dell'abuso sessuale su campioni di
popolazione.
Degli studi "verificati" esaminati da Pope e da
Hudson, quattro di essi non hanno trovato rate di
abuso significativamente più alti su nessuno dei valori di
abuso sessuale infantile tra i pazienti bulimici rispetto ai
soggetti di controllo (Ross et al., 1989; Stuart et al.,
1990; Folson et al., 1979; Steiger et al., 1990). Un quinto
studio compiuto dall' Hall et al. nel 1989 avrebbe trovato
una prevalenza di abuso sessuale tra i pazienti bulimici
significativamente maggiore di quella rilevata tra i
soggetti di controllo, ma dopo la correzione della
distribuzione della variabile relativa al sesso, la
differenza si è mostrata irrilevante. Infine un sesto
studio (Finn et al., 1986) ha evidenziato una differenza
significativa tra i pazienti bulimici ed i soggetti di
controllo normali, ma, osservando meglio i rate nel gruppo
di controllo presentato in questo studio, si è potuto
osservare che questi erano di molto inferiori rispetto a
quelli rilevati in altri studi.
Nel corso dell'esame degli studi appartenenti al secondo
gruppo, quelli verificabili, Pope e Hudson hanno osservato
che essi riportavano alti tassi di abuso sessuale infantile
in pazienti bulimici, ma confrontandoli con gli studi di
popolazione che utilizzavano metodi comparabili, e
soprattutto definizioni di abuso il più possibile
equivalenti, hanno potuto dimostrare che i "rate di
abuso sessuale riportati nei vari studi su pazienti con
Bulimia Nervosa reggono strettamente il confronto con lo
spettro di rates riportato per la popolazione
generale".
Pope e Hudson propongono di tenere presenti altre tre
considerazioni metodologiche nella lettura dei risultati
delle ricerche finora effettuate, considerazioni che
riguardano possibili effetti di incremento della
significatività dei rate valutati: (1) la possibilità che
i pazienti in genere abbiano più tempo rispetto alla
popolazione generale di rivelare l'abuso, in quanto questo
solitamente avviene nel corso di un trattamento; (2) la
frequente "mancanza di valutazione alla cieca" da
parte dei ricercatori impegnati in tali studi; (3) la
probabilità che i pazienti bulimici, che sono diventati
consapevoli dell'ipotesi di abuso sessuale, abbiano maggiore
probabilità di ricordare e/o riferire l'abuso sessuale
infantile rispetto agli individui di controllo.
Secondo Pope e Hudson le motivazioni alla base delle
conclusioni, diverse e talvolta contradditorie tra loro,
devono essere ricercate nelle differenti metodiche di
ricerca: le definizioni relative ai parametri della ricerca,
i metodi di valutazione dei fenomeni stessi utilizzati
(questionari self-report, interviste strutturate
standardizzate), lo scarso numero di ricerche specifiche
sull'eventuale correlazione tra le varie forme di abuso
sessuale e le varie forme cliniche di una stessa patologia.
Dai dati ottenuti a seguito delle numerose ricerche, sembra
improbabile che gli abusi sessuali siano correlati in modo
specifico all'Anoressia Nervosa ed alla Bulimia: sono molti
i pazienti psichiatrici che non hanno un Disturbo della
Condotta Alimentare, ma che hanno subito un abuso sessuale
nel corso della loro vita. Sarebbe, quindi, molto importante
poter studiare campioni più numerosi di soggetti
appartenenti a differenti gruppi diagnostici che facessero
riferimento a ben definiti criteri accettati in tutti gli
ambienti di ricerca e teorico-culturali della psichiatria,
impiegando possibilmente le medesime metodiche scelte tra
quelle che presentano un alto livello di affidabilità. Un
requisito inderogabile sarebbe quello di porre delle precise
definizioni del fenomeno di abuso, al fine di poter
effettivamente correlare gli eventi alle loro specifiche
conseguenze.
I problemi di metodo e di definizione si estendono anche ai
campioni di controllo: sarebbe fondamentale poter contare su
campioni rappresentativi della popolazione da cui
eventualmente estrarre quelli psichiatrici. Naturalmente
sarebbe opportuno che i campioni fossero rappresentativi
delle diverse fasce d'età, degli stati civili, nonché
delle varie situazioni lavorative e culturali.
Emerge la necessità che, in futuro, vengano effettuati
studi di tipo prospettico, che considerino non solo gli
aspetti finora indagati, ma anche altre potenziali cause di
bulimia nervosa.
Un'indagine prospettica di patologie eventualmente correlate
con l'abuso sessuale infantile dovrebbe poter fare
affidamento su un ampio campione di bambini, tra cui vi
siano casi documentati di abusi sessuali, e dovrebbe poi
seguire l'intero gruppo fino all'età adulta: in tal modo si
potrebbe determinare, dopo aver effettuato tutte le
verifiche necessarie sulle differenti variabili, se e in
quale misura i bambini abusati manifestino aspetti
psicopatologici più o meno inquadrabili in specifiche
patologie.
Nel marzo del 1994 è stato pubblicato sull'American Journal
of Psychiatry uno studio di Welch e di Fairburn dal titolo
"Sexual Abuse and Bulimia Nervosa: Three Integrated
Case Control Comparison". Gli autori hanno strutturato
la ricerca, seguendo le indicazioni di Pope ed Hudson,
scegliendo 4 campioni di soggetti (pazienti bulimici,
soggetti bulimici "di comunità", pazienti
psichiatrici non bulimici e soggetti sani di controllo). La
procedura di reclutamento dei vari campioni non faceva
riferimento all'abuso sessuale. Si teneva conto dell'età
dei pazienti e della classe socio-economica dei genitori per
consentire appaiamenti più corretti tra i vari soggetti nel
corso dei confronti. Erano stati inoltre definiti alcuni
criteri di esclusione. Gli autori si sono poi preoccupati di
definire il concetto d'abuso cui si sarebbero riferiti nel
corso della ricerca (vedi sopra) .
La ricerca di Welch e di Fairburn ha portato alle
conclusioni: una minoranza di soggetti riportava una storia
di abuso sessuale, per lo più di tipo extrafamiliare,
quindi l'abuso sessuale non è, soprattutto quello di tipo
intrafamiliare, uno dei maggiori fattori di rischio per lo
sviluppo della Bulimia Nervosa, anche se lo è in alcuni
casi specifici; per gli altri sono necessari ulteriori
fattori. Una storia di abuso con il coinvolgimento della
forza fisica è apparsa, comunque, significativamente più
comune nei soggetti "di comunità" con bulimia che
nei vari gruppi di soggetti abbinati; questo contrasta con
quanto affermato da Pope e da Hudson, e porta ad affermare
che l'abuso sessuale è, comunque, un fattore di rischio per
lo sviluppo della Bulimia Nervosa. Peraltro storie di abuso
sessuale si sono evidenziate in molti soggetti "di
comunità" affetti da disturbi psichiatrici (compresa
la Bulimia).
Quindi possiamo concludere che l'abuso sessuale è per le
donne adulte giovani uno dei fattori di rischio per i
disturbi psichiatrici in generale .
Riassunto:
L'abuso
nel bambino costituisce l'inizio di una cascata di eventi
psichici che hanno solo l'origine nel trauma ma che vengono
successivamente a svilupparsi proprio per difendersi
dall'intolleranza del trauma stesso. L'importanza del trauma
sessuale infantile e della sua influenza sulla
psicopatologia dell'adulto deriva, infatti, dal suo
verificarsi nel corso dello sviluppo psicosessuale,
determinandone una alterazione che produce disturbi
psicopatologici di vario tipo. Nei soggetti abusati
sessualmente dai familiari o da soggetti collegati alle
figure genitoriali, vengono frequentemente rilevate
esperienze preedipiche disturbate con conseguenti gravi
alterazioni della struttura di personalità .
Le
patologie che più spesso sono state messe in correlazione
con l'abuso sessuale sono risultate essere il Disturbo di
Personalità Borderline ed i Disturbi della Condotta
Alimentare.
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Welch
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Bulimia Nervosa: Three Integrated Case Control Comparison,
Am. J. Psychiatry 1994, 151:402-407.
Summary:
Child
abuse is the first step of a psychologic process which
arises as a consequence of the individual's difficulties in
coping with the traumatic event. Sexual abuse can affect
psychosexual development and cause a wide range of psychic
disorders in adults. Abnormal pre-oedipal experiences and a
severe impairment in personality functioning are often
observed in individuals abused by parents or relatives. The
conditions most commonly correlated with sexual abuse in
chilhood are Borderline Personality Disorder and Eating
Disorders
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